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                                                  TELETHON   2014                                   

                                           RANDO MOTO CLUB SALLOIS

Dimanche 30 NOVEMBRE 2014

UNIQUEMENT POUR MOTO HOMOLOGUEE

Nom :…………………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………………

Date de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse ..:……………………………………………………………………………………………………...........................................

………….………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Téléphone :…………………………………………………….Portable :………………………………………………………………

Email :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adhérant au moto club de :…………………………………………………………………………………………………………….

Moto ;……………………………………………………………Modèle :…………………………………………………………………..

N° d’immatriculation :………………….…. ………. Permis de conduire n°:…………………………………………….

Par la préfecture de :………………………………… Compagnie d’assurances :………………………………………...

N° de police d’assurances :…………………………………………………………………………………………………………….

Participation /   RANDONNEE MATIN  , SPECIALE EXTREM APRES MIDI  , et repas 35 € la journée

REGLEMENT : Cette randonnée n’est pas une compétition. Chaque participant s’engage à être en règle avec la loi et à effectuer la randonnée sous sa propre responsabilité.

Moto homologuée, assurances en règle, possession du permis appropriéau type de moto. Un contrôle administratif aura lieu avant le départ (tout participant non en règle sera exclu et non remboursé).

Il s’engage à respecter le code de la route et les autres usagers .Aucun recours ne pourra être exercé à l’encontre de l’association « MCS  MOTO CLUB SALLOIS  » à la suite d’éventuels dommages liés àla participation de la randonnée.

Les organisateurs se réservent le droit d’exclure, sans indemnité, tous contrevenants.

Au court de cette manifestation, des photos et vidéo seront prises, de par cette inscription tout participant accepte le droit àl’image 

DROIT A L’IMAGE : donne au moto club « M C S » l’autorisation de publier, exposer et diffuser la (ou les) photographie(s) et vidéo(s)me représentant pour la promotion de l’évènement ainsi que les éditions futures. La présente autorisation est consentie pour le monde entier et sans aucune délimitation de temps. Elle est consentie àtitre gratuit et ne donnera en conséquence lieu à aucune rémunération qu’elle quelle soit.

Chaque inscription ne sera acceptée qu’accompagnée de son règlement.

ANNULATION : en cas d’annulation de la randonnée de la part du moto club (intempérie…) celui-ci s’engage à rembourser intégralement les inscrits.

Je joins mon chèque libellé à l’ordre de : « MOTO CLUB SALLOIS »

A envoyer à: PATRICE Olivier  52 av de fleury 11110 salles d’aude

UNE CONFIRMATION VOUS SERA ENVOYEE ,MERCI DE NOUS FOURNIR VOS COORDONNEES (MAIL, PORTABLE, ADRESSE)

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter

Fait à :…………………………………………………Le……………………………………….

TEL  06 52 14 21 25           Signature précédée de la mention « lu et approuvé

Signature précédée de la mention « lu et approuvé » ATTENTION : NOMBRE DE PLACES LIMITEES A 40 . DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 23  novembre 2014 . Pour des raisons d’organisation, aucune annulation d’inscription ne pourra être remboursée au-delà de cette date